Гальваноз необходимо дифференцировать с глоссодинией, глоссолгией, невралгией тройничного нерва и невритом язычного нерва, десквамативным глосситом, аллергическим стоматитом, кандидозом, гиповитаминозом B12, парестезией, обусловленной дефицитом Fe, заболеваниями ЖКТ, заболеваниями ВНЧС, так как заболевания имеют схожие симптомы
Глоссидиния – парестетически бульбарный феномен с выраженным нарушением чувствительности по сегметарному типу, характеризующийся различными спонтанно возникающими ощущениями, сопровождающимися изменением восприятия вкусов и нарушением выработки ротовой жидкости. Основные жалобы больных глоссодинией – развитие парестезий языка – дискомфортных ощущений, не переходящих в боль. Причиной развития и поддержания синдрома горящего рта могут служить парафункциональные оральные привычки, приводящие к травматизации языка и слизистой оболочки полости рта. Электрогальванические токи могут спровоцировать проявления глоссидинии в полости рта.
При глоссалгии отмечается боль в языке, при гальванозе – жжение языка. Причиной гальваноза являются разнородные металлы, микротоки, сдвиг pH в кислую сторону и другие, т. е. местные причины. Причины глоссалгии – хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дефицит B12, эндокринные нарушения, проявления парестезии в климактерический период, нервно-психические нарушения, расстройства и органические поражения нервной системы.
При осмотре полости рта:
- при глоссалгии отмечается гиперемированная, блестящая слизистая оболочка, иногда отечность языка. Слюна тягучая, пенистая, гипосаливация.
- при гальванозе – изменения языка редко – незначительная отечность языка, кончик языка слегка гиперемирован, гипосаливация.
После снятия металлических протезов клиническая картина быстро нормализуется; при глоссалгии – отмечается улучшение, но нормализации клинической картины не происходит. При глоссалгии боли приходят во время еды. При гальванозе – жжение языка во время еды усиливается.
При невралгии тройничного нерва боли носят приступообразный характер. Боли провоцируются речью, едой. При неврите язычного нерва – боль, парестезия, нарушения чувствительности и усиление болей при разговоре и во время еды, пальпация языка болезненна.
При десквамативном глоссите жалобы на жжение, парестезию часто на фоне складчатого языка.
Анатомические особенности, характерные для складчатого языка, создают благоприятные условия для размножения микрофлоры в складках языка, особенно грибов. Вокруг десквамированных зон появляется незначительный кератоз.
Клинический случай десквамативного глоссита на фоне гальваноза, участки десквамации визуализируются в области цельнолитых коронок с шероховатой окклюзионной поверхностью
Жжение постоянно, усиливается к вечеру. Пациенты часто связывают появление жжения после повторного ортопедического лечения или после 10–15 лет пользования металлическими протезами Рис.30.
При псевдомембранозный кандидозе жалобы на жжение слизистой оболочки полости рта, языка, неба и щек. Объективно белый налет на слизистой оболочке полости рта Рис.31.
Клиническая картина при псевдомембранозный кандидозе на фоне гальваноза
В анамнезе сахарный диабет, стероидный диабет, длительный прием антибиотиков, с чем больной связывает возникновение заболевания. Длительный прием цитостатиков, гормональных препаратов, иммуносупрессивная терапия, заболевания ЖКТ.
При сочетанной форме заболевания (гальваноз + кандидоз) клиническая картина проявляется признаками, характерными как для гальваноза, так и для кандидоза. Некоторые признаки, например, «кислый вкус» в полости рта могут быть выражены в большей степени, чем при каждом отдельном заболевании.
Жалобы на постоянное жжение языка, непроходящее во время еды, привкус кислоты в полости рта; прикусывание языка, слизистой оболочки щек; острые края коронок, мостовидных протезов. Больные связывают начало заболевания с ортопедическим лечением или с отсутствием ортопедического лечения при плохом состоянии зубных протезов.
Ранние признаки недостаточности витамина В12 (цианокобаламин) выявляются в начальном отделе пищеварительного тракта, в полости рта. При длительном В12-дефицитном состоянии поражаются периферические нервы, возникают невриты, невралгии, парестезии языка и слизистой оболочки рта
Для гальваноза и железодефицитной анемии характерны схожие симптомы жжение языка, боль в языке, отмечается гипосаливация, извращение вкуса, пристрастие к острой, соленой пище, выраженная неврологическая симптоматика.
При недостатке большинства витаминов снижается интенсивность синтетических и регенераторных процессов в тканях ротовой полости, и нередко начальными признаками гиповитаминозов становятся стоматиты, гингивиты и глосситы.
Дефицит витамина B12 может играть этиологическую роль в развитии атрофического глоссита и его прогрессировании. У пациентов с дефицитом железа или железодефицитной анемией снижена способность переносить кислород к слизистой оболочке дорсальной поверхности языка
Признаки недостаточности витамина В12 выражаются преимущественно в поражении языка (глоссит Меллера-Гунтера – язык гладкий, блестящий, полированный).
При дефиците железа наблюдается снижение активности железосодержащих белков, нарушение синтеза гемоглобина, что приводит к развитию железодефицитной анемии. Железодефицитная анемия (ЖДА) – гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией
Железодефицитная анемия развивается следующим образом при наличии электрохимических процессов в организме:
В слюну выделяется значительное количество различных микроэлементов
микроэлементы (включая Zn, Cu, Ni, Cr) попадают в желудочно-кишечный тракт происходит их всасывание через специальные белковые транспортные системы они поступают в кровоток.
Особую роль играет конкуренция между различными микроэлементами за транспортные системы. При избыточном поступлении таких элементов, как цинк, медь, никель и хром, возникает конфликт за места в транспортных системах с железом. В результате, даже при нормальном поступлении железа с пищей, его усвоение нарушается, что приводит к развитию дефицита железа в крови и, как следствие, к анемии.
Таким образом, избыточное количество определенных микроэлементов может блокировать нормальное усвоение железа организмом, несмотря на достаточное его содержание в рационе питания. При заболеваниях органов пищеварения, в отличие от гальваноза, характерен следующий симптом: жжение языка не постоянно, не редко совпадает с обострением основного заболевания.
Боль в эпигастральной области при обострении хронического гастрита
Для хронического гастрита характерны следующие клинические признаки: боли в области брюшной полости Рис.34, часто обложен язык, иногда отмечается запах (кислый, гнилостный) изо рта. Часто при клинико-диагностическом исследовании отмечаются изменения показателей крови, желудочного сока, содержимого двенадцатиперстной кишки, дисбактериоз.
Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) достаточно часто представлена не только эзофагеальной (отрыжка кислым содержимым, изжога, чувство раннего насыщения, рвота, одинофагия, дисфагия, некардиальные боли в груди и по ходу пищевода), но и экстраэзофагеальной симптоматикой — «масками» ГЭРБ, к числу которых относят легочную, оториноларингологическую, кардиологическую и стоматологическую (кариес, дентальные эрозии, халитоз, в редких случаях — афтозный стоматит), что приводит к поздней диагностике заболевания и отсутствию адекватной терапии.
Еще одним «виновником» заболеваний в полости рта является HELICOBACTER PYLORI (HP) Рис.35. В настоящее время установлено, что HP вызывает не только патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и способствует развитию внегастральных изменений (стоматологических заболеваний) [Робакидзе Н. С., 2000; Nguyen A. M.и соавт., 2005] Рис.35. HP – это граммотрицательные неспорообразующие бактерии спиралевидной формы. Длина микроорганизма колеблется от 2 до 6,5 мкм, ширина от 0,5 до 0,6 мкм. Впервые HP описана в 1983 г. австрийскими учеными B. Marshall и I. Karren [Маев И. В.,2000].
Graham D. Y. называет HP наряду со Streptoccocus mutans, вызывающих кариес, наиболее частой инфекцией человека. Современными исследования установлено, что около 60% населения земного шара инфицированы HP [Ивашкин и соавт, 2000; Tursi и соавт., 1997].
Продуцируя уреазу, оксидазу, гемолизин, ЩФ, протеазу, муциназу, гамма-глутамилтрансферазу, фосфолипазу А и С, цитотоксины и липид А, бактерии успешно колонизируют слизистую оболочку желудка и персистируют в ней, тем самым оказывают повреждающие действие на слизистую оболочку, преодолевая ее защитные барьеры. Наиболее благоприятными условиями для роста и размножения микроорганизма HP являются температура 37–42º и pH среды 4,0–6,0, что характерно и для начальных отделов ЖКТ.
Status localis: Слизистая оболочка языка Слизистая оболочка языка
отечна, гиперемирована. На языке налет после эрадикационной терапии
и очаги десквамации размером 2х7 мм
Рис. 36. Десквамативный глоссит, ассоциированный с Helicobacter pylori
При дифференциальной диагностике с дисфункцией ВНЧС, миофасциальным синдромом, бруксизмом следует провести расширенный функциональный анализ. При осмотре необходимо определить высоту нижнего отдела лица. При уменьшении окклюзионной высоты следует направить пациента на компьютерную томографию ВНЧС, магнитно- резонансную томографию ВНЧС и телерентгенографию, а также по показаниям изготовить диагностическую пластмассовую каппу, восстанавливающую высоту нижнего отдела лица. В случае проявлений гальваноза при восстановлении высоты нижнего отдела лица жжение в полости рта не исчезает Рис.37.
Слюнные железы вырабатывают слюну, которая при попадании в полость рта называется ротовой жидкостью. Слюна – активный пищеварительный сок, в ней содержится около 50 различных ферментов, относящихся к гидролазам, оксиредуктазам, трансферазам, липазам, изомеразам. Слюна почти полностью состоит из воды (99,5%), но в оставшихся 0,5-0,6% содержатся важные компоненты. Среди неорганических веществ – ионы натрия, калия, кальция и других элементов, а также соли, такие как фосфаты и хлориды. Органические вещества включают различные белки (например, альбумины и глобулины), аминокислоты, иммунные факторы, вещества с антибактериальным действием, небольшое количество сахаров, гормоны и витамины.
Изучено и доказано достоверное снижение на фоне гальваноза, в смешанной слюне, активности лактатдегидрогеназы, увеличение активности щелочной и кислой фосфатаз (ЩФ и КФ). ЩФ обеспечивает поступление фосфора в клетки, который необходим им для нормального метаболизма. КФ – фермент, относящийся к группе фосфатаз — веществ, которые участвуют в метаболизме, отщепляя фосфатную группу органических соединений. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — внутриклеточный фермент, который участвует в углеводном обмене. При дисбалансе этих ферментов возникает снижение специфических и неспецифических факторов защиты полости рта.
В клинику ортопедической стоматологии пациенты обращаются с жалобами на пониженную секрецию слюны (олигоптиализм) или на сухость в полости рта – ксеростомию. Следует учитывать, что гипосаливация как временное явление возникает при острых инфекционных заболеваниях, при некоторых заболеваниях пищеварительной системы (хроническом гастрите, гепатохолецистите). Секреция слюны снижается при эндокринных расстройствах: гипотиреозе, физиологическом климаксе, авитаминозе, анемии, заболевании нервной системы (церебросклероз). При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия является ведущим симптомом. При клинически выраженной стадии ксеростомии больных постоянно беспокоит сухость полости рта, особенно во время еды, длительного разговора, усиливающаяся при эмоциональном напряжении. У больных ксеростомией в поздней стадии, помимо постоянной сухости в полости рта, отмечают боль во время еды, чувство жжения во рту, особенно при приеме острой и соленой пищи. В точности такие же могут предъявлять пациенты с электрохимическими процессами в полости рта. Главная цель врача-стоматолога провести корректную диагностику и дифференциальную диагностику.
Зачастую в клинику ортопедической стоматологии обращаются пациенты с никотиновой зависимостью и предъявляют жалобы на жжение в полости рта и сухость, связывая это с проведенным ортопедическим лечением. На самом деле сухость в полости рта у таких пациентов возникает из-за действия высоких температур и токсического действия никотина, уменьшается скорость секреции слюны и количество самих мелких слюнных желез. Такие изменения становятся необратимыми, и врачи-стоматологи ставят диагноз – ксеростомия, а пациенты испытывают симптомы жжения полости рта и изменения вкуса. У таких пациентов наблюдается снижение интенсивности кровотока, значительное повышение сосудистого тонуса, увеличение показателя индекса периферического сопротивления, развитие изменений склеротического характера в стенках сосудов снижает оксигенацию тканей Рис.38.
С 2020 года участились обращения пациентов с осложнениями после острой респираторной инфекции. Результаты обследования полости рта у больных, перенесших COVID-19 Рис.39, демонстрируют разнообразные стоматологические проявления (жжение, боль при приеме пищи, при разговоре, акте жевания и глотания). В настоящее время отсутствует доказательства того, что является первопричинным фактором развития осложнений в полости рта при коронавирусной инфекции – сам ли вирус или те препараты, которые пациенты получали во время фармакотерапии.
Рис. 39. Цветная сканирующая электронная микрофотография клетки с морфологическими признаками апоптоза, инфицированной частицами вируса SARS-COV-2 (оранжевого цвета), выделенной из образца пациента. Изображение сделано в интегрированном исследовательском центре NIAID (IRF) Форт-Детрик, штат Мэриленд https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-supported-research-survey-examine-impact-covid-19-rare-diseases-community
Гальваноз необходимо дифференцировать от аллергического и токсического стоматитов, вызванных материалами зубных протезов.
ПРИ ГАЛЬВАНОЗЕ, МЕХАНИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ – ИЗМЕНЕНИЙ СО СТОРОНЫ КРОВИ НЕ ОТМЕЧАЕТСЯ
Дифференциальным тестом являются показатели клинической картины крови: при токсическом стоматите в показателях крови – лейкоцитоз, эритропения, увеличение СОЭ; при аллергическом стоматите лимфоцитоз, лейкопения, моноцитоз, уменьшение сегментоядерных лейкоцитов; при гальванозе показатели крови не изменены.
Изменения крови при аллергической реакции характеризуется лимфоцитозом, моноцитозом, уменьшением сегментоядерных лейкоцитов, лейкопенией. Токсико-химическая реакция характеризуется лейкоцитозом, уменьшением количества эритроцитов, увеличением СОЭ.
В анамнезе больных аллергическим стоматитом обнаруживаются заболевания аллергической природы: лекарственная болезнь, пищевая аллергия, ОРЗ, мигрень и др. Спектральный анализ слюны при аллергии выявляет изменение качественного состава – свинец, олово, титан и др. и количественное содержание гаптенов – никеля, кобальта, хрома. Аллергическое контактное воспаление возникает в результате сенсибилизации, повторных длительных контактов с металлами. Поэтому при аллергии всегда отмечаются положительные кожные пробы, а при гальванозе реакции чаще отрицательны. Также при гальванозе нет изменений в картине крови.
ГАЛЬВАНОЗ, ТОКСИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ И У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ